Depressione mascherata: quando il corpo parla al posto della mente

Il concetto di depressione mascherata: storia e inquadramento

Il termine fu introdotto dallo psichiatra spagnolo López Ibor nel 1972 per descrivere una presentazione clinica in cui i sintomi somatici dominano il quadro e i sintomi psichici tipici della depressione — umore depresso, anedonia, senso di vuoto — sono poco evidenti o assenti alla presentazione. Il concetto fu poi sviluppato da Kielholz e dalla scuola europea degli anni Settanta e Ottanta.

Sul piano nosografico è necessario essere precisi. La depressione mascherata come categoria diagnostica autonoma non esiste nel DSM-5. Il manuale attuale inquadra questi quadri prevalentemente nell'ambito del Disturbo Depressivo Maggiore — quando i sintomi somatici sono parte di un episodio depressivo — oppure nel Disturbo da Sintomi Somatici, quando il pattern somatico ha caratteristiche proprie. Una review pubblicata su OBM Geriatrics nel 2023 ha ricostruito questa evoluzione concettuale, mostrando come il fenomeno clinico sia rimasto rilevante nonostante il cambiamento delle etichette diagnostiche.

Vale la pena sottolineare che nella letteratura questi termini — depressione mascherata, somatizzazione, sintomi fisici della depressione — sono stati usati spesso in modo intercambiabile, generando una certa confusione anche nella pratica. Si tratta di concetti clinicamente distinguibili, anche se frequentemente sovrapposti: nella depressione mascherata il disturbo primario è un disturbo dell'umore; nella somatizzazione il pattern somatico può essere il disturbo primario, indipendentemente dalla presenza di depressione.

Come potrebbe presentarsi: i sintomi fisici

In questa forma di presentazione, il paziente tende a riferire disturbi fisici persistenti, spesso resistenti ai trattamenti organici e non spiegati dagli esami strumentali. La letteratura riporta con maggiore frequenza alcuni quadri sintomatologici, pur nella variabilità individuale dei casi.

Quello che questi quadri tenderebbero ad avere in comune è la cronicità, la resistenza ai trattamenti organici e una storia di accertamenti diagnostici ripetuti senza esito risolutivo. La diagnosi differenziale con patologie organiche reali resta tuttavia un passaggio obbligatorio e non semplificabile.

La difficoltà diagnostica

Shetty e colleghi hanno pubblicato nel 2018 sull'Indian Journal of Psychiatry uno studio condotto su 300 medici per documentare come la depressione mascherata viene gestita nella pratica clinica. I risultati mostrano che i sintomi somatici tendono a essere interpretati come patologie organiche, con una frequenza che la ricerca indica come sistematica e trasversale ai diversi contesti clinici.

Questo dato riflette un problema strutturale della medicina contemporanea, organizzata per organi e specializzazioni. Una presentazione che attraversa i confini tra cardiologia, gastroenterologia, neurologia e reumatologia senza appartenervi stabilmente tende a sfuggire alla presa diagnostica. Il paziente accumula visite, esami e diagnosi parziali senza che nessuno integri il quadro complessivo.

A questo si aggiunge una dimensione che la letteratura ha rilevato in più contesti culturali: per molte persone, comunicare disagio attraverso sintomi fisici risulta più accessibile — culturalmente e soggettivamente — che nominare direttamente una sofferenza psichica. Lipowski aveva già teorizzato negli anni Ottanta che la tendenza a esprimere distress psicologico attraverso il corpo è un comportamento presente in tutte le culture e non necessariamente indicativo di un disturbo psichiatrico specifico.

Una lettura psicoanalitica

Freud aveva osservato, nei primi lavori sull'isteria, che il corpo può farsi carico di una sofferenza che non ha trovato altra via di espressione. La concettualizzazione della conversione isterica è stata profondamente rivista nel tempo, ma il fenomeno che descriveva — una sofferenza psichica che si esprime attraverso il corpo — continua a presentarsi nella clinica in forme diverse.

In una lettura contemporanea, il sintomo somatico di questi pazienti non sarebbe riducibile a una simulazione né a una semplice somatizzazione nel senso tecnico del termine. Potrebbe essere pensato come un modo di dire qualcosa che il linguaggio ordinario non riesce a contenere. Per alcune persone, in certi momenti della vita, il dolore fisico è più tollerabile e più comunicabile del dolore emotivo. Il corpo parla un linguaggio che l'interlocutore — e a volte il soggetto stesso — riesce a ricevere senza che si apra il terreno più difficile della sofferenza psichica.

Questo non significa che ogni sintomo fisico nasconda una depressione, né che la dimensione somatica vada trascurata in favore di quella psichica. Significa che una valutazione clinica completa dovrebbe tenere aperta entrambe le possibilità e non chiudere la domanda prima che la storia del paziente sia stata ascoltata con sufficiente attenzione.

Diagnosi differenziale e percorso clinico

La valutazione di un quadro di questo tipo richiede tempo e rigore. Prima di ipotizzare una depressione a presentazione somatica è necessario escludere con adeguata accuratezza le cause organiche dei sintomi riferiti. L'errore opposto — attribuire alla psiche sintomi che hanno una causa organica non ancora identificata — è altrettanto grave e clinicamente pericoloso.

Una volta completato l'iter organico, la valutazione psicologica e psichiatrica dovrebbe esplorare la storia del paziente: quando sono comparsi i sintomi, in quale contesto di vita, quali eventi li hanno preceduti o accompagnati. Spesso emergono perdite, cambiamenti significativi, situazioni prolungate di stress che il paziente non aveva connesso ai sintomi fisici.

Per quanto riguarda il trattamento, nei casi in cui viene confermata una depressione sottostante, la psicoterapia — eventualmente integrata con valutazione psichiatrica e trattamento farmacologico — rappresenta l'intervento di elezione. I dati disponibili suggeriscono che l'approccio combinato produca risultati migliori rispetto ai singoli interventi in isolamento nelle forme moderate e gravi.

Quello che la clinica insegna, indipendentemente dalle categorie diagnostiche, è che questi pazienti arrivano spesso già esauriti dal percorso che hanno fatto. Hanno bisogno, prima di ogni cosa, di essere ascoltati senza che la loro sofferenza venga né organicizzata né psicologizzata in modo prematuro.

Riferimenti

• López Ibor J.J. (1972). Masked depression. British Journal of Psychiatry, 120(556), 245–258.
• Miodek A., Szemraj P., Kocur J., Ryś A. (2007). Masked depression: history and present days. Pol Merkur Lekarski, 23(133), 78–80.
• Shetty P., Mane A., Fulmali S., Uchit G. (2018). Understanding masked depression: a clinical scenario. Indian Journal of Psychiatry, 60(1), 97–102.
• Lipowski Z.J. (1990). Somatization and its clinical applications. American Journal of Psychiatry, 145(11), 1358–1368.
• Pancheri P. (2006). La depressione mascherata. Masson, Milano.
• Kokras N. et al. (2023). Evolution of psychosomatic diagnosis: from masked depression to somatic symptoms and related disorders. OBM Geriatrics, 7(1).
• American Psychiatric Association (2022). DSM-5-TR. Washington DC.

Articolo a cura di Massimiliano Di Liborio, psicologo e psicoterapeuta